Autor/a: Dres. Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV Surg Clin North Am 2007; 87(6): 1515-1532
Introducción
El trauma pancreático, aunque no es muy frecuente, representa un desafío diagnóstico y un dilema terapéutico para los cirujanos. Más aún, las lesiones del páncreas se han asociado con tasas reportadas de morbilidad cercanas al 45%. Si el tratamiento es demorado, esas tasas pueden aumentar al 60% [1-3]. La integridad del conducto pancreático principal es el determinante más importante del resultado después de una lesión pancreática [1]. Las roturas ductales no diagnosticadas producen secundariamente infección, fístulas, colecciones líquidas y estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos del hospital [1,4].
Epidemiología
Las lesiones del páncreas ocurren en aproximadamente el 5% de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen [1-4], 6% de los pacientes con heridas por arma de fuego [5] y 2% de los pacientes con heridas por arma blanca en el abdomen [6]. Debido a la proximidad del páncreas con múltiples estructuras importantes, las lesiones pancreáticas aisladas con raras. La mayoría de los pacientes con lesiones pancreáticas presentan otras lesiones significativas, lo que agrava una tasa de mortalidad ya alta [6-10]. Después de un traumatismo cerrado de abdomen, las lesiones del páncreas se asocian más frecuentemente con trauma del duodeno, hígado y bazo.
En cambio, las víctimas de un traumatismo penetrante tienen más comúnmente lesiones concomitantes en el estómago, estructuras vasculares mayores, hígado, colon, bazo, riñón y duodeno [11]. Ilahi y col. [12] reportaron 40 pacientes con lesiones pancreáticas romas y este grupo tenía un Injury Severity Score (ISS) promedio de 29 ± 13. De manera similar, Vásquez y col. [6] describieron 62 pacientes con trauma penetrante de páncreas con un ISS promedio de 28 ± 17. Adicionalmente, Asensio y col. [10] reportaron 18 pacientes que fueron sometidos a duodenopancreatectomía por lesiones combinadas pancreatoduodenales con un ISS promedio de 27 ± 8. Es esta serie, hubo un promedio de 2,7 lesiones no vasculares asociadas y un 0,89 de injurias vasculares asociadas por paciente.
Diagnóstico
Sistema de Gradación
Para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones pancreáticas la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) publicó una Organ Injury Scale (OIS) en 1990 (Tabla 1). Esta escala involucra 5 grados, los que están determinados por la presencia o ausencia de rotura ductal y por la ubicación anatómica de la lesión. En general, las lesiones de grado I o II son tratadas con técnicas de manejo relativamente sencillas, mientras que las de grado III o superior requieren a menudo resección.
Niveles séricos de amilasa
La lesión aislada del páncreas puede presentarse con pocos hallazgos físicos anormales; por lo tanto, el diagnóstico temprano puede ser difícil [8]. Desafortunadamente, los niveles séricos de amilasa iniciales no son ni sensibles ni específicos para predecir una injuria del páncreas. Jones [13] reportó que hasta el 35% de los pacientes con transección completa del conducto pancreático principal pueden tener niveles séricos normales de amilasa. Si el nivel de la amilasa es anormal, sin embargo, se justifica la investigación adicional mediante tomografía computada (TC) de abdomen con contraste o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Aunque la utilidad de un valor aislado de amilasa es sospechosa, los reportes en la literatura han sugerido un rol para las mediciones seriadas o retardadas de los niveles de amilasa. Más aún, Takashima y col. [14] reportaron que todos sus 73 pacientes con injurias romas del páncreas tenían niveles séricos elevados de amilasa cuando se determinaron al menos 3 horas después del trauma inicial.
· TABLA 1: escala de lesión pancreática orgánica de la American Association for the Surgery of Trauma. Datos de Moore EE, Cogbill TH, Malaangoni MA et al. Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990; 30: 1427-9.
Grado | Injuria | Descripción |
I | Hematoma Laceración | Contusión menor sin lesión de conducto Laceración superficial sin lesión del conducto |
II | Hematoma Laceración | Contusión mayor sin lesión del conducto o pérdida tisular Laceración mayor sin lesión del conducto o pérdida tisular |
III | Laceración | Sección distal o lesión parenquimatosa con lesión del conducto |
IV | Laceración | Sección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla |
V | Laceración | Disrupción masiva de la cabeza del páncreas |
Tomografía computada
La mayoría de los pacientes con trauma abdominal penetrante asociado con hipotensión, peritonitis o evisceración, son llevados al quirófano sin demasiado estudio diagnóstico. En el paciente hemodinámicamente estable con traumatismo cerrado en el que se sospecha una lesión pancreática, se justifican estudios diagnósticos adicionales. Una TC con contraste es el estudio por imágenes inicial de elección, reconociendo que la certeza global de la misma para el diagnóstico de las injurias pancreáticas es sólo aceptable [15]. Ilahi y col. [12] demostraron una sensibilidad global de solamente el 68%, con un grado correcto de injuria en menos del 50% de los 40 pacientes de su serie. La nueva generación de tomógrafos de cortes múltiples pueden tener una mayor certeza, aunque existen pocos datos. De hecho, una revisión multicéntrica patrocinada por la AAST sobre la certeza en la gradación de las lesiones pancreáticas con los tomógrafos de nueva generación está en marcha en la actualidad. Los hallazgos sospechosos de una lesión en el páncreas incluyen los siguientes: un hematoma rodeando al páncreas, líquido en la transcavidad de los epiplones o un engrosamiento en la fascia anterior de Gerota izquierda. Las TC pueden también demostrar laceraciones parenquimatosas o transección del conducto pancreático principal y puede ser usadas para el seguimiento del curso de la pancreatitis post-traumática o de un flemón [11,16].
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
Si la TC es equívoca o si se presenta una pequeña laceración parenquimatosa, la CPER es el método más confiable para definir la continuidad del conducto pancreático principal con certeza [1,2,8,16,17]. La CPER puede localizar con precisión el sitio de la lesión ductal mostrando una extravasación o un tope, especialmente en los pacientes que se presentan tardíamente [8]. Un grupo de Japón documentó una clasificación de las lesiones pancreáticas de acuerdo con los hallazgos de la CPER (Tabla 2) [18]. Una ventaja de esta modalidad es que además de ser diagnóstica, la colocación de stents con la CPER puede ser un adyuvante útil para el manejo no operatorio de las lesiones del conducto pancreático proximal en un escenario apropiado [16]. Las desventajas de la CPER incluyen los riesgos de la endoscopía, la exacerbación de una pancreatitis latente y la sepsis por sobrellenado de un conducto roto [19,20]. Además, la CPER puede ser usada como un complemento del tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas proximales, como se discute en otra parte de este artículo. Desafortunadamente, en algunos centros, esta modalidad de diagnóstico y tratamiento no está fácilmente disponible en situaciones emergentes e incluso en aquellas urgentes [1].
· TABLA 2: clasificación de las lesiones pancreáticas por CPER. Datos de Takashima T, Hirat M, Kataoka Y et al. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trauma 2000; 48: 745-52.
Grado | Descripción |
I | Conducto pancreático principal normal en la CPER |
IIa | Lesión de las ramas del conducto pancreático principal en la CPER con extravasación del contraste dentro del parénquima |
IIb | Lesión de las ramas del conducto pancreático principal en la CPER con extravasación del contraste dentro del espacio retroperitoneal |
IIIa | Lesión del conducto pancreático principal en la CPER en el cuerpo o cola del páncreas |
IIIb | Lesión del conducto pancreático principal en la CPER en la cabeza del páncreas |
Colangiopancreatografía por resonancia magnética dinámica estimulada con secretina
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) estimulada dinámicamente con secretina (EDS) es una variación de la CPRM estándar y puede rivalizar con la CPER en la certeza diagnóstica. Al igual que la CPER, la CPRM EDS brinda información dinámica sobre la existencia de una filtración continua por un conducto pancreático principal lesionado. Gillams y col. [20] ilustraron la técnica, que incluye una CPRM estándar seguida por una secuencia de imágenes inmediatamente después de la administración de secretina (0,1 mL/kg) intravenosa en 20 segundos. La secuencia es luego repetida con intervalos de 2 minutos durante 7 minutos después de la administración de la secretina.
También reportaron 8 pacientes con lesiones traumáticas del páncreas que fueron tratados todos exitosamente mediante decisiones de manejo basadas en los resultados de la CPRM EDS. A diferencia de la CPER, esta modalidad de diagnóstico por imágenes no es invasiva; no obstante, puede ilustrar todo el parénquima pancreático y la anatomía de los conductos así como las colecciones líquidas patológicas y las roturas ductales [20]. La CPRM puede ser un sustituto apropiado de la CPER en ciertos casos, pero sus desventajas incluyen el tiempo que se necesita para completar el estudio y la imposibilidad de efectuar maniobras terapéuticas. Debido a la duración del procedimiento, se considera no apropiado para los pacientes con múltiples injurias. Además, aunque la CPRM puede omitir una injuria en un conducto pancreático principal no dilatado, agudamente lesionado, puede ser más útil en un escenario crónico, debido a que la injuria previa a menudo aparece como una estenosis con dilatación ductal distal [2].
Laparotomía exploradora
En aquellos pacientes que son llevados de manera emergente a la sala de operaciones por un traumatismo abdominal, las lesiones pancreáticas son diagnosticadas durante la exploración. Cuando se evalúa una injuria en el páncreas, es importante establecer la continuidad del conducto pancreático principal. La lesión de esta estructura puede ser obvia, como en el paciente con una transección completa de la cabeza, cuello o cuerpo o una laceración extensa en el área del conducto. La lesión puede ser más sutil, no obstante, requiriendo ocasionalmente una dosis de secretina (1 unidad/kg administrada endovenosamente) para demostrar filtración de líquido pancreático claro. Cualquiera de esos hallazgos predicen la existencia de una lesión en el conducto pancreático principal con un alto grado de certeza [7,10]. En la experiencia de los autores, el examen simple del área de injuria por varios minutos con una lupa de magnificación revela la filtración de líquido pancreático claro en la mayoría de las lesiones que involucran al conducto pancreático.
Además, la ecografía intraoperatoria (EIO) puede ser usada como ayuda para el diagnóstico de una laceración parenquimatosa o ductal [21]. Finalmente, la pancreatografía intraoperatoria, que es discutida en la sección sobre transección ductal, también puede ser usada para detectar una injuria sobre el conducto pancreático principal [11].
Manejo no operatorio
Existen pacientes ocasionales que presentan un traumatismo cerrado de abdomen, hiperamilasemia y un pequeño hematoma peripancreático o evidencia de pancreatitis post traumática en las TCs subsiguientes. Si no hay evidencia de lesión ductal en la TC de corte fino el manejo no operatorio es aceptable, aunque sería prudente realizar una CPER para establecer definitivamente la anatomía ductal normal. De la misma manera que con el manejo no operatorio de las lesiones cerradas del hígado o del bazo, se requieren exámenes seriados físicos y de laboratorio (por ejemplo, hemoglobina, amilasa, lipasa). Un aumento continuo en los niveles séricos de amilasa o cambios en el examen físico indican una operación abdominal o repetir el estudio con TC o CPER [8,14].
Stents colocados endoscópicamente
Los stents colocados endoscópicamente han sido usados ocasionalmente como manejo definitivo de lesiones aisladas del conducto pancreático proximal en pacientes hemodinámicamente estables o en aquellos con injurias cerebrales severas asociadas o hipertensión intracraneal grave. Si el stent es colocado inmediatamente, en el momento de la CPER inicial es mayor la probabilidad de tratamiento no operatorio exitoso con esta modalidad [16]. En algunos centros, sin embargo, la falta de disponibilidad inmediata hace que esta modalidad no sea una opción [2]. Finalmente, debido al pequeño tamaño del conducto pancreático distal a la ampolla, el stent no es ordinariamente usado en esa localización [22].
Tratamiento operatorio
Indicaciones
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en pacientes con traumatismo abdominal cerrado o penetrante con alta sospecha de lesión del páncreas incluyen: peritonitis en el examen físico, hipotensión y un examen ecográfico del abdomen positivo (presencia de líquido anecoico) realizado por el cirujano y evidencia de rotura del conducto pancreático principal en la TC de corte fino o en la CPER [2,8].
Lesiones aisladas del páncreas sin compromiso ductal
Principios generales y exposición
Como se describió previamente, la mayoría de los pacientes con trauma pancreático tienen lesiones asociadas en otros órganos o estructuras vasculares y las lesiones en las estructuras vecinas deberían aumentar la sospecha de una injuria del páncreas [6,8-11]. Durante la laparotomía por traumatismo cerrado o penetrante, las prioridades iniciales son el control de la hemorragia activa y de la contaminación gastrointestinal grosera. Estas maniobras son habitualmente realizadas antes de la evaluación del páncreas. Una vez que la lesión del páncreas es identificada, no obstante, los principios para el manejo están bien establecidos e incluyen la hemostasia, debridamiento del tejido muerto con resección anatómica, si es apropiado, y drenaje amplio [7]. Después de la exposición, la elección de la técnica de manejo depende de lo siguiente: la presencia o ausencia de lesión del conducto pancreático principal; la localización de la lesión ductal, si está presente, y la existencia o no de lesión duodenal concomitante; y, finalmente, el estado hemodinámico del paciente. Las opciones de tratamiento, resección o no resección, son descritas aquí y resumidas en la Tabla 3 [11].
· TABLA 3: opciones de tratamiento para las lesiones pancreáticas aisladas basadas en la Organ Injury Scale de la American Association for the Surgery of Trauma.
Grado AAST | Opciones de tratamiento |
I | Observación Pancreatorrafia con epiplón más drenaje externo simple |
| Drenaje externo simple Pancreatorrafia con epiplón más drenaje |
III | Pancreatectomía distal ± esplenectomía Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux |
IV | Duodenopancreatectomía Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux Pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux Colocación endoscópica de un stent Drenaje simple en situaciones de control de daños |
V | Duodenopancreatectomía |
· FIGURA 1: Transección del cuello del páncreas secundario a un traumatismo cerrado (De Feliciano DV. Abdominal trauma. In Schwartz SI, Ellis H (eds) Maingot’s abdominal operations. 9th edition, East Norwalk (CT): Appleton & Lange; 1989, p. 497).
Transección del conducto en el cuello, cuerpo o cola del páncreas
Pancreatectomía distal
En el caso de una transección del páncreas a la izquierda de los vasos mesentéricos (grado III de la AAST), una pancreatectomía distal debería ser realizada [1,4,8,11]. Idealmente, debería ser considerado un intento de salvataje esplénico, pero frecuentemente esto no es posible en pacientes con múltiples lesiones. Si la resección es pospuesta, como en las situaciones de control de daños, o es realizada en presencia de pancreatitis post-traumática, la fibrosis y la inflamación hacen que la misma sea una difícil tarea [1,8,11].
En el paciente hemodinámicamente estable con una lesión pancreática aislada, especialmente un niño de 10 años de edad o menos, el salvataje esplénico debería ser considerado. Primero, la arteria y vena esplénicas deberían ser expuestas y aisladas con lazos vasculares o cintas umbilicales. Esto permite un control vascular expeditivo si alguno de esos vasos es lesionado durante la movilización del páncreas. La transección del páncreas puede ser luego completada, de ser necesario, con la división del parénquima remanente. Luego, con retracción cefálica de los vasos esplénicos y retracción caudal de la pieza pancreática, las múltiples ramas pequeñas entre ambas estructuras son expuestas. Después de ligar mediante suturas o clips metálicos y seccionar todas las ramas, el cuerpo y la cola del páncreas pueden ser removidos con conservación del bazo (Figura 2) [12].
· FIGURA 2: La pancreatectomía distal con conservación esplénica debería ser considerada en el paciente hemodinámicamente estable con una lesión aislada del páncreas. La flecha ilustra la separación del páncreas distal.
Si el paciente está hemodinámicamente inestable, una pancreatectomía distal expeditiva con esplenectomía debería realizarse. En este caso, las ramas de los vasos esplénicos deberían ser aisladas, ligadas y cortadas, comenzando aproximadamente a 1-2 cm proximal o distal al área de la rotura ductal (Figura 3). Este método minimiza el sangrado esplénico durante la movilización y coloca los extremos ligados de los vasos esplénicos lejos de una potencial fístula pancreática postoperatoria proveniente del muñón del páncreas. La movilización esplénica debería luego realizarse mediante la división de los ligamentos esplenorrenal y esplenofrénico. Una disección roma y cortante combinada hacia la línea media del cuerpo debería ser usada. El bazo y la cola del páncreas pueden ser luego movilizados hacia medial como una sola unidad. A continuación, los vasos cortos son aislados, ligados y cortados comenzando desde la curvatura mayor proximal del estómago. Por último, la división del ligamento esplenocólico completa la movilización del bazo y la esplenectomía puede ser realizada con la pancreatectomía distal como se describió previamente [23].
· FIGURA 3: la pancreatectomía distal es el procedimiento más frecuentemente realizado después de una transección ductal en el cuello del páncreas o a la izquierda de los vasos mesentéricos. La flecha ilustra la separación del páncreas distal (De Cushman JG, Feliciano DV. Contemporary management of pancreatic trauma. In Maull KI, Cleveland HC, Feliciano DV et al (eds) Advances in trauma and critical care. St. Louis (MO); Mosby, 1995, p.323).
Aunque el manejo del muñón pancreático es controversial, los autores recomiendan que – de ser posible – el extremo del muñón sea confeccionado con planos oblicuos anterior y posterior de transección, creando una apariencia en “boca de pez”. Estas 2 superficies pueden luego ser aproximadas mediante sutura continua o puntos de colchonero horizontales separados. Como se mencionara previamente, las suturas de los bordes demasiado ajustadas pueden causar una necrosis temprana y complicaciones tardías como fístulas o pseudoquistes. Alternativamente, el cierre del muñón con ganchos de 4,8 mm es utilizado más comúnmente porque es una técnica simple confiable que puede evitar la necrosis del parénquima por debajo de las suturas. Un segmento de epiplón gastrocólico también puede ser movilizado y suturado al muñón pancreático, para sellar potencialmente los pequeños conductos no controlados por los ganchos [11]. A pesar de varias descripciones en la literatura, ningún método de cierre del conducto pancreático principal en el muñón ha demostrado influenciar en la incidencia de las fístulas postoperatorias [6,9].
La exposición completa del páncreas requiere la apertura de la transcavidad de los epiplones con retracción cefálica de la pared posterior del estómago y caudal del mesocolon transverso. En los pacientes con traumatismo penetrante la exposición de la región del páncreas en el trayecto del proyectil o del cuchillo, generalmente es suficiente. Por el contrario, en pacientes con lesión roma del abdomen superior, todo el páncreas debe ser expuesto para una evaluación apropiada. La cabeza, cuerpo y cola del páncreas deben ser cada una sistemática y meticulosamente inspeccionadas mediante la vista y la palpación [11]. En el traumatismo abdominal penetrante y cerrado, todos los hematomas peripancreáticos o áreas teñidas con bilis deberían ser explorados [1,6,10]. Una maniobra de Kocher extendida se usa para exponer los aspectos anterior y posterior de la cabeza y cuello del páncreas. Para el examen anterior del cuerpo y cola, se debe entrar en la retrocavidad mediante la división del ligamento gastrocólico, realizada como ya fuera descrito. Después, dividiendo el retroperitoneo inferior al páncreas y luego levantándolo por su borde inferior, también puede visualizarse la cara posterior del cuerpo pancreático. Para la exposición total de la cara posterior de la cola del páncreas, el bazo debe ser movilizado y la cola debería ser disecada del retroperitoneo utilizando disección roma y cortante [11].Drenaje simple externo
En el paciente hemodinámicamente estable, las contusiones pancreáticas (grado I de la AAST), lesiones capsulares menores y pancreatitis traumática, pueden ser tratadas sin drenaje [7,11]. La mayoría de las otras lesiones requiere algún tipo de drenaje. Además, en las situaciones de control de daños, para evitar procedimientos complejos prolongados, se ha producido un renovado interés en el drenaje simple de injurias más complejas [6]. Más aún, la complicación potencial de una fístula pancreática controlada es aceptable y puede asociarse con menos morbilidad y mortalidad que una reconstrucción compleja en un paciente coagulopático [1,4,9]. Debido al riesgo de complicaciones sépticas relacionadas con el páncreas asociadas con el drenaje abierto o a caída libre, se prefiere el drenaje aspirativo cerrado. Los drenajes deberían ser dejados in situ hasta que el débito sea mínimo con el paciente tolerando la alimentación enteral [6].
Pancreatorrafia y drenaje
Las laceraciones pancreáticas que no comprometen el conducto (grados I y II de la AAST) se asocian a menudo con sangrado parenquimatoso. En los casos en los que los bordes de la laceración han sido suturados, sin embargo, la repetición de la laparotomía generalmente revela necrosis de esas líneas de sutura. Esta necrosis puede conducir a complicaciones posteriores, tales como fístulas o pseudoquistes. Una alternativa y posiblemente una mejor opción, después de confirmar que no existe ninguna injuria en el conducto pancreático principal, es coser una porción viable del epiplón directamente en la laceración. El tapón epiploico es capaz de absorber pequeñas cantidades de líquido pancreático y evita el problema de la necrosis pancreática local causada por las suturas. Debería realizarse un amplio drenaje debido al riesgo obvio de fístula a punto de partida de un conducto pancreático menor [11].
Lesiones aisladas del páncreas con compromiso ductal
Principios generales
Todos los hematomas que yacen sobre el páncreas deberían ser explorados porque pueden ocultar una transección del conducto pancreático principal (Figura 1) [11]. En casos raros, si no es posible confirmar una injuria ductal mediante el examen local como se describió previamente, algunos centros recomiendan realizar una CPER intraoperatoria o alguna forma de pancreatograma efectuado por el cirujano. Debido a las limitaciones técnicas asociadas, no obstante, esos métodos deberían reservarse para pacientes en los que la extensión de la resección está directamente relacionada con los hallazgos [1]. Las técnicas operatorias para realizar un pancreatograma, si la endoscopía no está disponible, incluyen la duodenotomía quirúrgica con canulación de la ampolla de Vater y el pancreatograma retrógrado después de una pancreatectomía distal.
El mayor inconveniente de la primera es la necesidad de una esfinteroplastia biliar formal para canular el conducto. Este puede ser un esfuerzo desafiante y prolongado y, afortunadamente, es rara vez indicado. Contrariamente, la principal desventaja de la segunda técnica es que el conducto a ese nivel es usualmente pequeño y difícil de visualizar y canular en el paciente joven traumatizado. Si la canulación es exitosa, sin embargo, la pancreatografía es bastante confiable para demostrar la localización y complejidad de la injuria del conducto pancreático proximal [11]. Los autores tiene poco entusiasmo con este abordaje diagnóstico sobreagresivo, especialmente si requiriera el sacrificio de un bazo normal.
Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux
La pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux es una alternativa a la pancreatectomía distal, pero pocas veces es realizada (5 veces en la experiencia de 29 años del autor de más edad). La indicación más apropiada es en el paciente hemodinámicamente estable que tiene una transección del páncreas en el cuello o justo a la derecha de los vasos mesentéricos y pocas lesiones asociadas. La pancreatectomía distal es menos atrayente en esta situación porque requiere una resección del 75% al 80% del páncreas lo que lleva a resultados anormales en las pruebas de tolerancia a la glucosa o a una franca hiperglucemia en, al menos, el 50% de los pacientes en el seguimiento alejado [11,13].
Si este procedimiento inusual va a ser realizado, el primer paso es completar la transección pancreática mediante ligadura y sección de los remanentes del páncreas, Luego, si es visible, el conducto pancreático principal proximal es aislado y ligado con sutura permanente. Posteriormente se moviliza un corto segmento del extremo distal de los vasos mesentéricos superiores y de la vena porta, ligando y seccionando las pequeñas ramas pancreáticas posteriores. Esto debería hacerse en una extensión que permita la elevación del extremo distal por aproximadamente 2,5 a 3 cm. Luego, un segmento de yeyuno a 40-45 cm distal al ligamento de Treitz es creado a la manera de Roux y movilizado a través del mesocolon transverso a la derecha de los vasos cólicos medios. La pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux puede entonces completarse en 2 planos con un puño circunferencial de serosa de al menos 2 cm, alrededor del extremo del páncreas. Finalmente, se dejan drenajes para el control de filtraciones potenciales desde el muñón proximal y desde la pancreatoyeyunostomía distal [11].
Pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux
En casos raros, una herida penetrante a través del conducto pancreático en la cabeza del páncreas preserva el parénquima posterior al conducto seccionado. En estos casos, varios investigadores han recomendado la realización de una pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux. La rama de Roux es movilizada en la manera descrita previamente y anastomosada de manera término-lateral sobre el sitio de la lesión. Desafortunadamente, las suturas tienen tendencia a traccionar del parénquima pancreático normal blando que está presente en la mayoría de los pacientes jóvenes sanos con un traumatismo. Una línea interna de sutura continua absorbible es colocada desde el borde del parénquima lesionado a través de todo el espesor de la pared de una enterotomía hecha en el extremo de la rama de Roux. Un segundo plano de suturas interrumpidas de seda es colocado entre la cápsula del páncreas y la capa seromuscular de la rama yeyunal. Las filtraciones son comunes después de este procedimiento; por lo tanto, se recomienda un drenaje extenso [11]. Los autores no efectúan este procedimiento.
Transección ductal de la cabeza del páncreas
Resección
El trauma extenso de la cabeza del páncreas usualmente origina lesiones pancreatoduodenales combinadas, que se discuten aquí.
Stents colocados endoscópicamente
Como fuera mencionado previamente, los stents colocados endoscópicamente han sido insertados en pacientes hemodinámicamente estables con lesiones ductales proximales aisladas [16,22]. Ya hemos señalado que los mismos son más frecuentemente usados cuando el paciente tiene una lesión traumática cerebral significativa o tras injurias que excluyen a las reparaciones quirúrgicas complejas. Los autores no tienen experiencia con esta técnica en ausencia de exploración quirúrgica y debería ser usada con precaución.
Lesiones pancreatoduodenales combinadas
Principios generales y exposición
Las injurias combinadas pancreatoduodenales a menudo requieren un manejo complejo y tienen un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad que puede estar relacionado con las lesiones asociadas. Fístulas postoperatorias, abscesos y hemorragia, ocurren comúnmente después de esta lesión compleja [10,11]. Al igual que con el manejo de las injurias pancreáticas aisladas, el control de la hemorragia y de la contaminación gastrointestinal debe ser lo primero a realizar. Luego, después de una adecuada exposición y localización de las lesiones, se debe tomar una decisión sobre la elección del procedimiento, basada en la extensión de las injurias pancreáticas y duodenales, el estado hemodinámico del paciente y la experiencia del cirujano [11].
Todo el páncreas y el duodeno deben ser completa y metódicamente examinados. Como ya fuera dicho, todas las áreas teñidas con bilis y los hematomas peripancreáticos o periduodenales deben ser explorados [1,6,10]. Una extensa maniobra de Kocher, la entrada en la retrocavidad, división del retroperitoneo inferior al páncreas y movilización del bazo, son requeridas para exponer todo el páncreas y la 1º, 2º y 3º porciones del duodeno [11].
Reparación primaria simple y drenaje
En aproximadamente el 25% de los pacientes con injurias pancreatoduodenales combinadas, las lesiones duodenales pequeñas pueden ser reparadas primariamente y las lesiones pancreáticas moderadas pueden ser drenadas ampliamente [11]. El drenaje de la lesión duodenal reparada primariamente no es recomendado.
Reparación compleja
En algunos pacientes con ciertas lesiones pancreatoduodenales combinadas, cada órgano puede ser tratado por separado y, si ese es el caso, existen múltiples opciones para cada reparación. La injuria pancreática puede ser tratada con la pancreatorrafia con epiplón ya mencionada, pancreatectomía distal o pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux. Una lesión duodenal puede requerir una duodenorrafia transversa, resección con anastomosis término-terminal o con asa yeyunal en Y de Roux para reparar (mucosa a mucosa) un gran defecto en la pared del duodeno [11]. Los procedimientos de “parche” yeyunal empleando una aposición serosa a mucosa no deberían ser empleados.
Procedimientos de derivación
En muchos pacientes, sin embargo, las lesiones del páncreas y del duodeno son extensas y requieren un manejo combinado. En efecto, cuando existe una preocupación significativa sobre la posibilidad de una fístula postoperatoria del páncreas o del duodeno lesionados, probablemente sea sensato un procedimiento de derivación. Tres de estos procedimientos han sido descritos en los últimos 95 años.
Diverticulización duodenal
La diverticulización duodenal fue descrita por primera vez en 1968 por Berne y col. [24,25] del Los Angeles County Hospital/University of Southern California. Este procedimiento en 6 partes incluye: 1) vagotomía troncular; 2) antrectomía con gastroyeyunostomía; 3) cierre duodenal; 4) duodenostomía en tubo; 5) drenaje del colédoco y 6) drenaje externo. El razonamiento para este procedimiento fue la disminución conocida de la morbilidad y mortalidad cuando las fístulas se originan en el extremo terminal del muñón duodenal asilado, en comparación con una fístula lateral en un duodeno aún en continuidad con el estómago. Desafortunadamente, las desventajas de este abordaje, tal como fue clásicamente descrito, son muchas e incluyen el sacrificio del estómago distal normal y del píloro, las secuelas post-vagotomía, la manipulación de una vía biliar de calibre normal y el tiempo requerido para completar el procedimiento. Aproximadamente 20 años después de que fuera descrita la diverticulización duodenal, Kline y col. [26] sugirieron que el drenaje de la vía biliar y la vagotomía podían ser omitidos con seguridad y consideraron que eso podía atribuirse a la disponibilidad de los antagonistas de los receptores de histamina-2 (H2). Aunque esto evita las potenciales complicaciones biliares a largo plazo, este extenso procedimiento es raramente realizado por los autores.
Abordaje con ‘triple tubo’
Stone y Fabian, del Grady Memorial Hospital/Emory University describieron por primera vez el abordaje del ‘triple tubo’ en 1979. Indicado primariamente para el drenaje duodenal en una lesión pancreatoduodenal combinada, implica la colocación de un tubo de gastrostomía para la descompresión proximal, un tubo retrógrado de duodenostomía insertado por vía yeyunal, para la descompresión del duodeno reparado y un tubo de yeyunostomía anterógrado para alimentación enteral [27]. Las desventajas de este abordaje son obvias e incluyen el tiempo requerido para completar el procedimiento y el potencial para filtraciones postoperatorias de esas 3 ostomías frescas. Además, en una situación de control de daños, la presencia de múltiples tubos complica el manejo del abdomen abierto y, en la experiencia de los autores, los tubos tienen tendencia a alejarse de la pared abdominal a medida que el edema del intestino se resuelve, llevando a las fístulas y filtraciones.
Exclusión pilórica con gastroyeyunostomía
Esta técnica fue descrita por primera vez por Berg [28], en 19009 y revitalizada por Vaughan y col. [29] en 1977. En la técnica, descrita por Martin y col. [30] en 1983, el anillo muscular pilórico es cerrado con una sutura de polipropileno 1 a través de una gastrotomía dependiente. Luego se realiza una gastroyeyunostomía antecólica utilizando esa gastrotomía. Esto debería permitir una desviación temporaria mientras cicatrizan las lesiones pancreáticas y duodenales. Afortunadamente, en el 95% de los casos, la exclusión se reabre en 2-3 semanas. Aunque esta técnica de alguna manera consume más tiempo que el ‘triple tubo’, los autores prefieren este método para lesiones combinadas graves que no requieren un procedimiento de Whipple.
Resección
Como ya fuera mencionado, la duodenopancreatectomía está indicada cuando existe un trauma extenso de la cabeza del páncreas, una lesión combinada pancreatoduodenal grave o destrucción de la ampolla de Vater (Figura 4) [10]. En el paciente hemodinámicamente estable, este procedimiento puede ser efectuado durante la laparotomía por el trauma original. En la mayoría de los pacientes que están hipotérmicos, acidóticos o coagulopáticos, un procedimiento de control de daños está indicado. En esta instancia, la duodenopancreatectomía o la reconstrucción después de una duodenopancreatectomía previa deberían ser realizadas en una reoperación. Esta operación ha sido usada aproximadamente en el 10% a 11% de las lesiones pancreatoduodenales combinadas en el pasado y tiene una tasa de mortalidad del 30% al 40% [6,10]. En un artículo reciente, Asensio y col. [10] reportaron 18 pacientes que fueron sometidos a una duodenopancreatectomía estándar después de un traumatismo del abdomen superior. Todos ellos tenían una lesión no reconstruible o una desvitalización de la cabeza del páncreas, incluyendo el conducto pancreático principal, duodeno, vía biliar intrapancreática y ampolla de Vater. Cinco pacientes (28%) fueron tratados con procedimientos reconstructivos en etapas. Similarmente a reportes previos, 12 pacientes (67%) sobrevivieron.
FIGURA: la desvascularización del asa en C duodenal y maceración de la cabeza del páncreas obligan una duodenopancreatectomía en esta víctima de un accidente automovilístico (De Feliciano DV. Abdominal trauma. In Schwartz SI, Ellis H (eds) Maingot’s abdominal operations. 9th edition. East Norwalk (CT); Appleton & Lange; 1989, p. 498).
Complicaciones y resultados
La tasa de complicaciones después del tratamiento operatorio de las lesiones pancreáticas va desde el 26% al 86% [1,3,6,9,16,31]. De manera interesante, los puntajes más altos en la OIS de la AAST no se han trasladado a los riesgos más altos de complicaciones [9]. Recientemente, Tyburski y col. [4] del Detroit Receiving Hospital evaluaron los factores de riesgo para las complicaciones infecciosas después de un traumatismo pancreático. Agruparon las complicaciones en infecciones nosocomiales generales y en infecciones relacionadas con el trauma y, en estas últimas, incluyeron a las infecciones de la herida, celulitis troncal, abscesos abdominales, fascitis y fístulas. Notaron un incremento de casi 3 veces en la incidencia de infección en los pacientes con injuria pancreática en comparación con aquellos sin injuria. También establecieron que, sin tomar en cuenta el tipo de reparación pancreática, procedimiento de drenaje o resección efectuados, no hubo diferencias en la tasa de complicaciones infecciosas.
En muchas series, la complicación infecciosa postoperatoria más común y la causa productora de mayor morbilidad en los pacientes con lesiones del páncreas son los abscesos intraabdominales [2-4,6,9]. Con esta complicación particular, una lesión pancreática de alta gravedad y la presencia de una injuria colónica asociada aumentan la incidencia [4,6,9]. Estos abscesos, que ocurren más comúnmente en el hipocondrio izquierdo o en el espacio subfrénico izquierdo, pueden generalmente ser tratados mediante drenaje guiado por TC o una rara reoperación [2,11].
Una fístula pancreática es la complicación “pancreática” más común después de la reparación operatoria de una injuria mayor [1,6]. La literatura reporta una incidencia de fístulas pancreáticas después del trauma yendo desde el 5% al 37% [1,4,6,8,16,31]. Como fuera establecido previamente, el método de ligadura del conducto pancreático principal después de la pancreatectomía distal no influencia la tasa de formación de fístula postoperatoria [6]. La mayoría de las series reportan un cierre espontáneo dentro de los 4 meses en el 50% al 100% de los pacientes. Ocasionalmente, un paciente requiere una pancreatectomía distal tardía (ninguno en la serie del autor de más edad) [1,6,8]. También, una pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux ha sido ocasionalmente usada para tratar una fístula persistente del conducto pancreático principal en la cabeza o en el cuello del páncreas [11]. El manejo conservador de las fístulas pancreáticas incluye reposo intestinal inicial y nutrición parenteral total (NPT). La nutrición enteral puede iniciarse en pacientes con fístulas de bajo débito, siempre que dicho débito no aumente sustancialmente. Los análogos de la somatostatina administrados subcutáneamente no ha probado que acorten el tiempo de curación de una fístula postoperatoria, aunque pueden disminuir el débito diario [6].
Una fístula postoperatoria puede conducir también a un pseudoquiste. Además, los pseudoquistes pueden formarse como una complicación tardía de una lesión no descubierta en el conducto pancreático, a menudo después de un traumatismo abdominal cerrado [6]. Más aún, la incidencia de colecciones líquidas post-resección en el hipocondrio izquierdo o de pseudoquistes pancreáticos después de un trauma ha sido tan alta como del 30% en algunas series [22]. Aunque algunas colecciones líquidas pueden resolverse espontáneamente, los pseudoquistes persistentes deberían ser tratados para prevenir la hemorragia, perforación, infección u obstrucción intestinal o de la vía biliar. [6,22]. El drenaje percutáneo es seguro, efectivo y una opción aceptable para el manejo inicial de las colecciones líquidas o de los pseudoquistes traumáticos. Si una colección líquida o un pseudoquiste persisten después del drenaje percutáneo, una investigación a tiempo mediante una CPER para descartar una injuria del conducto pancreático principal es recomendable. Un pseudoquiste persistente después de un drenaje con una lesión ductal distal requiere una pancreatectomía distal o un drenaje interno si la pared del quiste está madura. Si el conducto proximal está lesionado, Lin y col. [22] describen las siguientes 3 opciones en un protocolo que han publicado: colocación de un stent mediante CPER, drenaje interno y resección. El principio fundamental del stent es restaurar la continuidad del conducto pancreático principal y, por lo tanto, permitir que el pseudoquiste drene en un conducto reparado. Si la CPER revela una obstrucción ductal y es imposible colocar un stent, se requiere la cirugía [3]. El drenaje interno por medio de una quistogastrostomía o de una quistoenterostomía puede ser realizado si la pared del pseudoquiste está madura. En caso contrario es necesario un drenaje externo abierto o una resección [11,22].
Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar una pancreatitis post-traumática tardía, que es causada por una fibrosis pancreática obstructiva o una estenosis en el conducto. Este proceso patológico es confirmado por las características histológicas compatibles con pancreatitis crónica y fibrosis después de la resección tardía de un páncreas lesionado [1]. El tratamiento, al igual que cualquier otra forma de pancreatitis, incluye el reposo del intestino proximal y NPT o alimentación yeyunal [6]. El uso de stents en el manejo de la pancreatitis postraumática es raro y generalmente innecesario a menos que el conducto pancreático principal esté roto o estenosado [22].
Una complicación conocida del emplazamiento de un stent en el conducto biliar principal es la estenosis, que puede ocurrir debido a inflamación provocada por el propio stent, oclusión del mismo u oclusión de conductos colaterales. Las situaciones que incrementan la posibilidad de una estenosis incluyen el uso de stents más largos, su uso prolongado o el uso repetido de los mismos. Lin y col. [2] recomiendan stents de Teflón, que tienen múltiples orificios laterales para drenaje de las ramas colaterales y el recambio de los mismos cada 3 semanas.
Conclusiones
Aún en un moderno centro de trauma, el traumatismo pancreático sigue siendo un fuente de morbilidad y mortalidad significativas. Afortunadamente, es relativamente poco frecuente. Cuando ocurre un traumatismo del páncreas, no obstante, rara vez es aislado y las lesiones asociadas son responsables de mucha de la morbilidad. La CPER ha sido usada más frecuentemente para asistir en el diagnóstico y ocasionalmente para el manejo definitivo de la discontinuidad ductal en pacientes con contraindicaciones para la laparotomía. Para convertir esta modalidad de tratamiento en exitosa con una incidencia reducida de estenosis, stents cortos y cambios frecuentes son recomendados. La intervención operatoria temprana se justifica en la mayoría de los pacientes con lesión ductal confirmada o sospechada, debido a que la rotura ductal no diagnosticada acarrea considerable morbilidad. Más aún, la integridad del conducto pancreático principal es la clave en el manejo y resultados de los pacientes con traumatismo pancreático. El drenaje externo simple y la pancreatectomía distal son procedimientos operatorios comúnmente realizados y tienen un resultado favorable la mayoría de las veces.
La duodenopancreatectomía está indicada en aquellos pacientes seleccionados con lesiones extensas pancreatoduodenales combinadas que están hemodinámicamente estables y con pocas lesiones asociadas. Las complicaciones postoperatorias después de la reparación de las lesiones pancreáticas mayores incluyen los abscesos intraabdominales, las fístulas postoperatorias y ocasionalmente un pseudoquiste pancreático. Muchas de estas complicaciones pueden ser tratadas exitosamente sin reoperación.
