Nefrologia (Madr.) 2012;32:854-6 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.Aug.11185
Sr. Director:
La pancreatitis autoinmune (PA) es una forma de pancreatitis crónica causada por un proceso inflamatorio autoinmune con infiltración linfocítica y fibrosis que conducen a disfunción del órgano1, relacionada con altos niveles de IgG4 y anticuerpos contra la anhidrasa carbónica tipo II2,3. Frecuentemente presenta manifestaciones extrapancreáticas, como la colangitis esclerosante y la nefritis tubulointersticial4.
La colangitis esclerosante asociada a PA tiene hallazgos imagenológicos y presentación clínica similar a la colangitis esclerosante primaria (CEP), pero presenta una dramática respuesta a esteroides5.
Describimos el caso de un paciente con episodios de colangitis y pancreatitis repetidas manejado como CEP sin respuesta, que desarrolló una nefritis tubulointersticial con hallazgos en biopsia renal sugestivos de proceso autoinmune, presentando resolución de las manifestaciones gastrointestinales y renales con esteroides.
CASO CLÍNICO
Varón de 37 años que consultó en marzo de 2006 por ictericia, fiebre y dolor abdominal; se pensó en episodio de colangitis, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y p-ANCA tomados por sospecha de CEP fueron negativos, lo que hizo pensar en microlitiasis.
En mayo de 2006 se realizó esfinterotomía endoscópica. Ocho días después muestra nuevo episodio de colangitis. Se planteó posible colecistopatía acalculosa como explicación de colangitis recurrente; la gammagrafía con colecistoquinina fue compatible con el diagnóstico y se efectuó colecistectomía laparoscópica, pero a los 15 días presentó otro episodio de colangits.
Se retomó la sospecha diagnóstica de CEP, se hizo biopsia hepática que mostró colangitis aguda con mínimos focos de fibrosis. A principios de 2007 se realizó colangiorresonancia que demostró constricciones compatibles con CEP, sin posibilidad de intervención.
Recibió manejo como CEP, con ácido ursodeoxicólico y dosis bajas de antibióticos (ciprofloxacina), pero continuó presentando episodios de colangitis.
En octubre de 2007 consulta por fiebre y dolor abdominal; se inicia manejo con ciprofloxacina y se solicita tomografía de abdomen contrastada, previa creatinina, que informa 8,7 mg/dl. En mayo de 2007 la creatinina era de 1,2 mg/dl.
Se evalúa por Nefrología, se encuentra paciente con leve palidez como único hallazgo.
Exámenes: creatinina 7,6 mg/dl, nitrógeno ureico en sangre (BUN) 46, sodio y potasio normales, pH: 7,32, bicarbonato 16, Hb: 9,7 g/dl, uroanálisis con glucosuria (50 mg/dl) sin hiperglucemia.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño normal, aumento en ecogenicidad bilateral.
Se diagnosticó insuficiencia renal aguda secundaria a nefritis tubulointersticial por consumo de quinolonas.
Al día siguiente, con el retiro del antibiótico e hidratación, la creatinina bajó a 5,5 md/dl y el BUN a 36 mg/dl. El complemento sérico fue normal, los anticuerpos antinucleares (ANA), la prueba serológica para la sífilis (VDRL) y para el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos; proteinuria en 24 horas de 580 mg. Se le dio el alta con creatinina de 2,2 mg/dl.
Veinte días después regresa por fiebre, diarrea y edemas. Al ingreso presenta creatinina 15 mg/dl, potasio 5,8 mEq/L; citoquímico de orina: leucocituria, proteinuria (25 mg/dl), glucosuria (50 mg/dl), hematuria (eritrocitos 6 x ap). Examen físico sin hallazgos patológicos. Se consideró agudización de fallo renal previo; por la sospecha de nefritis tubulointersticial se inició manejo con prednisona y se realizó biopsia renal.
La biopsia renal reportó: nefritis tubulointersticial aguda, inmunofluorescencia: IgG: ++ (intersticio), IgA e IgM: +++ (intersticio), cadenas k y lambda: ausentes, C3: +++ periférico, M y cápsula de Bowman, ausencia de C1q. Interpretada como cambios histológicos compatibles con nefritis tubulointersticial aguda por hipersensibilidad medicamentosa vs. autoinmune.
Se continuó manejo con esteroides y, al egreso, creatinina 3,6 mg/dl.
Desde el inicio de los esteroides no ha presentado episodios de colangitis ni pancreatitis, por lo que se sospechó PA con colangitis esclerosante y nefritis tubulointersticial como complicaciones extrapancreáticas.
No se determinaron niveles de IgG4 porque ya recibía tratamiento esteroideo.
Primer control ambulatorio: creatinina 1,6 mg/dl. Venía en desmonte de esteroides y se dejó dosis de prednisona de 5 mg interdiarios indefinidamente. Controles posteriores con creatinina entre 1,7 y 1,4 mg/dl.
El último control se realiza en diciembre de 2010 con creatinina de 1,43 mg/dl, sin nuevos episodios de colangitis o pancreatitis.
DISCUSIÓN
En 1961 Sarles realiza la primera descripción de una pancreatitis crónica con manifestaciones autoinmunes; posteriormente, en 1995 esta forma de pancreatitis sería denominada por Yoshida «pancreatitis autoinmune»6.
Aunque recientemente ha aumentado el número de reportes, y algunas series muestran prevalencia del 5 % entre pacientes con pancreatitis crónica, la incidencia permanece desconocida7.
Frecuentemente se asocia con artritis reumatoidea, Sjögren y enfermedad inflamatoria intestinal; es habitual encontrar hipergammaglobulinemia, niveles elevados de IgG4, autoanticuerpos contra la anhidrasa carbónica tipo II y contra la lactoferrina, lo que sugiere una base autoinmune, pero se desconoce su patogénesis1-3.
Dentro de las manifestaciones autoinmunes extrapancreáticas se encuentran sialadenitis esclerosante, fibrosis retroperitoneal, neumonitis intersticial, colangitis esclerosante y nefritis tubulointersticial4,8.
Respecto a la colangitis esclerosante asociada a este tipo de pancreatitis, se resalta que comparte hallazgos imagenológicos, colangiográficos y clínicos con la CEP; algunos autores han señalado que la presentación a edades mayores de 60 años, niveles elevados de IgG4 y una dramática respuesta a esteroides favorecen el diagnóstico de colangitis esclerosante asociada a PA sobre una CEP5.
Han sido propuestos varios criterios diagnósticos para PA; entre ellos, los criterios revisados de Japón, que hacen énfasis en hallazgos imagenológicos; los criterios de la Clínica Mayo (HISORT), que involucran histología, imagenología, serología, compromiso de otros órganos y repuesta a esteroides, y los criterios italianos, que dan mayor importancia a la histología; sin embargo, no existe un consenso internacional sobre los criterios diagnósticos a utilizar9.
Hasta la actualidad se han reportado pocos casos de nefritis tubulointersticial asociados a PA; generalmente se trata de varones mayores de 50 años, con infiltrados de células mononucleares positivos para IgG4 en el intersticio renal con evidencia de respuesta clínica y serológica (disminución de niveles de IgG4) a esteroides8,10.
Pese a no contar con niveles de IgG4 en nuestro paciente, hay elementos sugestivos de una colangitis esclerosante y nefritis tubulointersticial asociadas a PA: episodios frecuentes de colangitis con hallazgos en colangiorresonancia que inicialmente hicieron suponer CEP, pero con pobre respuesta a tratamiento habitual y ausencia de autoanticuerpos (p-ANCA, ANA) presentes en más del 85 % de los pacientes con dicha patología; y episodios repetidos de pancreatitis con evidencia de crecimiento difuso del páncreas, con resolución con tratamiento esteroideo.
Los hallazgos en la biopsia renal, específicamente en la inmunofluorescencia, favorecen un mecanismo autoinmune en la génesis de la nefritis tubulointersticial presentada por el paciente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
