Rev. gastroenterol. Perú v.28 n.1 Lima ene./mar. 2008
INTRODUCCIÓN
El pseudoaneurisma pancreático es una complicación de la pancreatitis aguda grave o cónica que se presenta sobretodo en individuos alcohólicos y está asociado a una alta mortalidad. El diagnóstico se hace en base a la TAC y arteriografía. El tratamiento de elección es la embolización arterial sin descartar la cirugía abierta. Se presenta un caso por erosión de la arteria esplénica tratada exitosamente con cirugía convencional más drenaje quirúrgico con sonda Foley.
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 44 años, con historia de alcoholismo crónico desde hace 10 años y antecedente de múltiples episodios de dolor abdominal cólico en epigastrio asociados a intolerancia alimenticia que se intensifican los últimos 2 meses. Una semana antes del ingreso presentó dolor abdominal, ictericia y tumoración abdominal en epigastrio por lo que fue evaluado y hospitalizado por consultorio externo de medicina interna. Al ingreso presentó ictericia evidente de piel y escleras, sin linfadenopatías ni hepatoesplenomegalia. El examen abdominal puso en evidenció en epigastrio una tumoración ovoide, de pared lisa, pulsátil en epigastrio, de 20x10cm de diámetro, blanda, dolorosa, con soplo V/VI continuo.
Los resultados de exámenes de laboratorio fueron: Hto: 27%, BT: 3.28mg/dl, BD:2.28mg/dl, BI:1mg/dl, GOT:101mg/dl, GPT:105mg/dl, FA:933mg/dl., Amilasa sérica: 250 U/l. Con la US doppler abdominal se observó una lesión de aspecto quístico de paredes engrosadas con flujo doppler venoso compatible con aneurisma (Fig.1); además, dilatación del sistema ductal biliopancreático, colédoco de 10 mm y conducto de Wirsung de 5mm de diámetro (Fig. 2).
En su hospitalización se realizó una TAC abdominal contrastada (Fig. 3 y Fig 4), evidenciándose una lesión de aspecto quístico, a nivel de cabeza y cuerpo de páncreas más dilatación de conductos biliares intrahepáticos y vesícula distendida sin cálculos. Dada la historia clínica y las imágenes obtenidas, es transferido al Servicio de Trauma y Cirugía General con el diagnóstico de Pseudoaneurisma Pancreático. No se realizó angiografía por falta de tecnología.
En Sala de Operaciones se realizó punción percutánea de la tumoración con aguja N° 21 bajo anestesia general obteniendo sangre roja rutilante y pulsátil (Fig. 5), ello confirmó definitivamente el diagnóstico; programándose al paciente para cirugía electiva en coordinación con cirujano cardiovascular.
En la laparotomía se halló: hemoperitoneo de 200cc en FSD y áreas de epiplon con evidencias de sangrado coincidiendo con el sitio de punción.
Abierta la cavidad peritoneal, se palpó una tumoración tensa, no pulsátil, retroperitoneal, a nivel del cuerpo y cabeza de páncreas desplazando al estómago, colon y asas delgadas. A nivel de ligamento hepatogástrico se palpa trill de la arteria hepática común el cual desaparece con ligadura temporal. Se accede a transcavidad de epiplones y antes de aperturar dicha tumoración se realiza punción-aspiración a través del mesocolon transverso, obteniendo coágulos sanguíneos (Fig. 6). Antes de continuar con la cirugía se realiza protección de la herida con funda de polietileno.
La extracción de aproximadamente 300cc., de coágulos sanguíneos en dicha tumoración (Fig. 7 y fig 8), y posterior sangrado activo, pulsátil, rojo rutilante al movilizar un coágulo firmemente adherido a la pared superior y lateral izquierda de la cavidad de dicha tumoración confirmó el diagnóstico de pseudoaneurisma (Fig. 9), identificándose luego que provenía de la arteria esplénica, procediéndose a su ligadura con dos puntos transfixiantes junto con la pare engrosada del pseudoaneurisma.
En la cavidad vacua del pseudoaneurisma se dejó una sonda foley N° 30 para drenaje, exteriorizándose por vía supramesocólica y extraída por flanco izquierdo previo cierre de la pared inferior junto con el mesocolon transverso (Fig. 10). Antes de proceder a realizar el cierre de pared, se verifica estado de órganos como hígado, baso, estómago e intestino, no presentando signos de sufrimiento vascular.
El paciente toleró el acto quirúrgico sin periodos de inestabilidad hemodinámica, se le administró 2 paquetes de glóbulos rojos.
La estancia hospitalaria fue 9 días. No presentó criterios de SIRS, la producción por el drenaje fue de 20-30cc/ día, retirándose el drenaje. Clínicamente se evidenció disminución progresiva de ictericia con recuperación de estado general. Fue admitido con 40 Kg de peso y dado de alta con 46 Kg.
A 30 días del post-operatorio, se realizó una visita domiciliaria, confirmándose su recuperación de su estado general con incremento de peso y buena tolerancia de alimentos. Posteriormente acudió a su cita hospitalaria para exámenes de laboratorio control, obteniendo: glucosa 111 mg/dl, amilasa 169 mg/dl, creatinina 1.0 mg/dl, y Perfi l hepático: BT: 1.1 mg/dl, BD: 0.7 mg/dl, BI: 0.4 mg/dl, GOT: 27 u/l, GPT: 35u/l, FA: 132 u/l., dándole alta definitiva.
DISCUSIÓN
El pseudoaneurisma pancreático es una complicación rara de la pancreatitis aguda grave. Su mortalidad varía entre el 15 al 50% dependiendo de la severidad y duración de la pancreatitis1. Se han propuesto 3 mecanismos para la formación de pseudoaneurismas relacionados a pancreatitis aguda grave: (a) la inflamación severa y autodigestión enzimática de una arteria pancreática o peripancreática que produce disrupción con la formación del pseudoaneurisma; (b) un pseudoquiste establecido que erosiona a la arteria, convirtiendo al pseudoquiste en un gran pseudoaneurisma; y (c) un pseudoquiste que erosiona la pared intestinal con sangrado dentro de la superficie mucosa2,3,4. El mecanismo del presente caso sería por erosión de la arteria esplénica (mecanismo b).
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la ubicación y extensión del pseudoaneurisma. Puede presentar dolor abdominal, ictericia obstructiva, anemia, y hemorragia digestiva entre otras. Dichas manifestaciones dependen del tamaño, localización y vasos comprometidos5. El paciente presentó como molestia principal la tumoración abdominal asociado a: dolor, ictericia obstructiva, anemia moderada y pérdida de peso (5kg en últimos 2 meses).
En la evaluación inicial es necesaria una TAC abdominal. Los hallazgos de imágenes de alta densidad dentro de un pseudoquiste o imágenes no contrastadas son altamente sugestivas de un pseudoaneurisma, el cual puede ser confirmado por la presencia de una opacidad central dentro del pseudoquiste, después de la administración de contraste EV. En este caso se realizó la TAC abdominal (Fig, 3 y Fig. 4) evidenciando la tumoración a nivel de cabeza y cuerpo de páncreas, de contenido homogéneo y con paredes delgadas bien delimitadas.
El diagnóstico presuntivo de pseudoaneurisma pancreático secundario a pancreatitis aguda severa alcohólica se obtuvo en base a: antecedente de alcoholismo crónico, episodios de dolor abdominal cólico en epigastrio, hallazgos tomográficos y ultrasonográficos, ictericia de patrón obstructivo, leve incremento de amilasa sérica y la punción percutánea realizada en sala de operaciones, todo ello confirmado con los hallazgos operatorios.
Se ha reportado que el pseudoaneurisma posterior a una pancreatitis ocurre más comúnmente en la arteria esplénica, seguido de la arteria gastroduodenal, pancreaticoduodenal, gástrica izquierda y la hepática común5,6,7. En este caso la arteria esplénica estuvo comprometida, coincidiendo con la literatura que la señala como la más común.
La Embolización Angiográfica Percutánea (PAE) ha reemplazado largamente a la cirugía primaria, la cual ha sido reservado cuando la embolización falla 8.
La PAE es recomendada como la terapia inicial para pacientes hemodinámicamente estables. La cirugía debería ser reservada para casos con sangrado activo, pacientes hemodinámicamente inestables; o en caso de falla de la embolización; así como por otras complicaciones secundarias tales como infección o compresión extrínseca9. No existe guías basadas en evidencia acerca de la modalidad de tratamiento óptimo. Algunos autores manifiestan que la embolización angiográfica no cura la enfermedad y una subsecuente cirugía es siempre requerida2.
En relación al sitio del pseudoaneurisma, la PAE está indicado en la arteria gastroduodenal, pancreaticoduodenal y ramas arteriales intrapancreáticas, mientras que la PAE puede no ser indicada en la arteria esplénica, debido al riesgo de necrosis y absceso en el páncreas y/o bazo. En general, se recomienda la PAE para pseudoaneurismas de la cabeza de páncreas y la cirugía abierta para los de cuerpo y cola, esto debido a que la mortalidad quirúrgica de los pseudoanerurismas de la cabeza es mayor respecto a la de cuerpo y cola de páncreas (43% vs 15%)10
En el presente caso, dado que dicha tumoración producía efecto compresivo sobre órganos abdominales vecinos produciendo ictericia obstructiva, se encontraba hemodinámicamente estable, ya que su localización fue en cabeza y cuerpo de páncreas, se optó por realizar cirugía abierta.
Se trata del único caso en la historia de este hospital, la cual ha tenido un tratamiento exitoso y una evolución y pronóstico favorable. Las indicaciones de cirugía abierta se han realizo en base a publicaciones de otros autores que optan por este tipo de tratamiento, en pacientes con estas características.
